精密検査申し込みフォーム

精密検査申し込みフォーム

先日は、当院の初診相談を受けていただきありがとうございました。

当院での矯正治療開始をご希望される場合には、お電話（072-720-7000）、もしくは下記フォームからお申込みいただいております。

※この精密検査申し込みフォームは初診相談が終了された患者様用です。
初診相談はこちらのフォームからお申込みください。

このフォームに入力するには、ブラウザーで JavaScript を有効にしてください。

お名前 *

フリガナ *

初診相談日

※ 分かる場合のみで結構です

ご希望の曜日と時間帯（割引適応）

• 月曜日：3：45 ～
• 火曜日：3：45 ～
• 水曜日：2：00 ～
• 水曜日：3：45 ～
• 金曜日：3：45 ～

フリガナ 初診相談日 ご要望・備考

その他の希望日

※ 上記以外の時間帯（割引：平日2:00~3:45）もしくは、（割引外：平日4:00~・土曜日）をご希望の場合には第３希望日までご記入ください。

ご要望・備考

※ 指定時間外をご希望の場合、ご案内できる日程が先になる可能性がございます。
あらかじめご了承ください。

送信

• １週間以内にこちらからお電話でご連絡をさせて頂きます。
• １週間以上たってもこちらからご連絡がない場合は、恐れ入りますがお電話でご連絡をお願いいたします。
• 長期休暇中はご連絡に1週間以上いただく場合がございます。あらかじめご了承ください。