初診相談フォーム

【初診相談のご予約を済まされた患者様へ】

すでに初診相談のご予約をお取りいただいた方で、事前に問診票の確認・ご記入をご希望される場合は、こちらからダウンロードをお願いいたします。

事前にご記入の上、当日お持ちいただけますと、受付がスムーズになります。ぜひご活用ください。

【学校健診の用紙(歯列・咬合にチェックが入っているもの)をお持ちの患者様へ】

学校健診の用紙(歯列・咬合にチェックが入っているもの)をお持ちの方は、必要なレントゲン撮影および初診相談を保険で受けていただけます。保険証と合わせてご持参ください。

歯列・咬合についての診察は、日本歯科専門医機構認定 矯正歯科矯正専門医(政府認定)のもとで受けていただくことをお勧めします。

矯正初診相談フォーム

お電話、もしくは下記フォームから、初診相談のご予約をお願いいたします。
初診相談料(検査時に返金)として3,000円(税別)をお願いしております。
保険適応の患者さまは、保険の初診料になります。

紹介区分
紹介区分が「家族」「先生」の方はご記入ください。
矯正治療を受けたことがありますか?
あると答えた方のみお答えください。
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学校健診の用紙(歯列・咬合にチェックが入っているもの)をお持ちの患者様へ

学校健診の用紙(歯列・咬合にチェックが入っているもの)をお持ちの方は、必要なレントゲン撮影および初診相談を保険で受けていただけます。保険証と合わせてご持参ください。

歯列・咬合についての診察は、日本歯科専門医機構認定 矯正歯科矯正専門医(政府認定)のもとで受けていただくことをお勧めします。

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初診相談料(検査時に返金)として3,000円(税別)をお願いしております。保険適応の患者さまは、保険の初診料になります。

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